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保險理賠/團保 留心約定內容

【經濟日報╱文/邱金蘭】

小張(化名)父親前年不幸被發現陳屍在自家轎車內,事後小張向保險公司申請團體傷害身故保險金理賠。

但保險公司主張,小張父親死亡原因是熱休克,屬於內科急症,不屬於小張父親投保的這張團體傷害保險所承保的意外傷害事故,因此,無法賠付相關身故保險金。保險公司並指出,小張父親投保時,並未據實告知是失業狀態,因此主張解除這項團體傷害保險契約。

小張認為,父親發生事故時,仍是要保單位的會員,保險公司不能以被保險人處於失業狀態,就主張解除保險契約。而且,他父親是因外在環境變化的外來突發事故致死,已符合保險契約條款約定的意外傷害身故保險金給付要件,保險公司卻不給付,實在沒有道理,小張不服氣,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,小張父親投保的這張團體傷害身故保險,要保單位是一個發展協會,他父親是以協會的會員身分,參加這項團體保險。前年4月到5月之間,小張父親還在1家公司擔任技術人員,8月發生意外事故時,則已離開這家公司。

由於這家公司並不是這張團體保險契約的要保單位,這張團體保險契約中也未約定,當被保險人無業時就喪失被保險人資格,由於小張父親出事時,仍是發展協會的會員,保險公司不宜以小張父親是失業狀態,做為拒絕理賠相關保險金的理由。其次,小張父親身故原因「熱休克」,就是俗稱的中暑,一般是因為外在環境溫度的急劇升高所導致,符合小張父親投保的這張團體保險條款約定:「非因疾病引起的外來突發事故」的「意外傷害」定義。

因此,保險公司如果無法舉證說明,小張父親是因本身疾病或體質等原因導致熱休克,就不應以熱休克是內科急症,做為拒賠理由。

從此個案可提醒保戶注意,由於團體保險約定內容有很多種,因此保戶最好事先了解清楚相關契約,如團體保險契約中,到底誰是被保險人、要保人、受益人等,都要了解清楚。

黃 仁典

現職:「賀柏企管顧問(股)公司」總經理。
專長:1. 資訊軟體開發整合服務。
   2. 企管顧問暨教育訓練課程開發研究。

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