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保險理賠案例/案例攤開看╱海洋弧菌感 意外險可賠

【經濟日報╱文/邱金蘭】

老吳(化名)多年前投保定期壽險,並附加健康保險附約及傷害保險附約。去年5月他因「左腿壞死性筋膜炎、敗血症、肝硬化、胃潰瘍」住院治療,後來傷口組織大面積壞死,6月再進行「左腳膝上截肢手術」。

出院後他向保險公司申請理賠,但保險公司未予給付「傷害醫療保險金」及「意外殘廢保險金」。保險公司認為,老吳因「左腿壞死性筋膜炎、敗血症、肝硬化、胃潰瘍」住院治療部分,已給付10萬元的健康險保險金。

但「傷害醫療保險金」及「意外殘廢保險金」部分,必須是有遭受意外事故,老吳的情況是因「病菌感染」造成的,屬於「疾病」的範疇,不是外來突發的意外事故所致,因此無法給付。

但老吳主張,他是在海產店工作時,被不知名的魚刺傷,當天下午就因發燒求診,隔天因病情惡化,轉診到醫學中心,被診斷是「海洋弧菌感染」住院治療,最後接受「左腳膝上截肢手術」。

老吳認為,他確實是因意外傷害事故所致,保險公司不理賠實在沒有道理,於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,依臨床經驗,海洋弧菌如果「食入」,病患會有「全身性症狀」;如果是因意外傷害事故而感染海洋弧菌,則病患會有明顯的「局部症狀」。

老吳去年5月因「左小腿末端外側外傷引起壞死性筋膜炎」,到醫院急診,後因左腿壞死症狀快速惡化,進而需要進行左腳膝上截肢手術。由此可知,老吳左小腿末端外側有外傷,且有明顯「局部症狀」(左腿壞死),因此應可合理認定老吳感染海洋弧菌,是意外傷害事故(左腿遭刺傷)所造成。

從此個案可以提醒保戶注意的是,海洋弧菌的感染最容易發生在夏季,這段期間民眾到海邊戲水或吃海鮮時,要特別注意,且一旦發生海洋弧菌感染時,症狀通常是又急又嚴重,民眾除了透過保險保障外,也要注意預防。

黃 仁典

現職:「賀柏企管顧問(股)公司」總經理。
專長:1. 資訊軟體開發整合服務。
   2. 企管顧問暨教育訓練課程開發研究。

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