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保險糾紛的三大主因

由於國人投保率增加,消費者自我保護意識抬頭,相對的保險糾紛亦隨之日增,而透過法院訴訟解決紛爭不僅耗時費事,亦不符合消費者要求快速保險理賠以保障其經濟安定之需求。

保險糾紛的三大主因

根據一項調查顯示,國人最常發生的保險訴訟案件,其實大多數是源於爭議案件,而導致保險爭議的原因,主要歸納為保戶與保險公司雙方認知的差異、保戶未盡告知義務及契約效力認定糾紛等三大主因。

(一)雙方認知差異方面:意外險一般會將「故意行為」列為保單的除外責任,卻沒有 定義甚麼是「故意行為」。結果出現類似騎機車上高速公路被撞、在野生動物園下車照相遭獅子咬傷等情形,這些算不算是故意行為?

(二)未盡告知義務:這類糾紛在壽險契約上也很常見。有些保戶在購買壽險或醫療險時,未清楚告知自己的身體健康狀況,或者不清楚自己當時已經患病,導致事後發生理賠時,被保險公司以告知不實拒賠,且要解除契約,因而發生糾紛。

(三)契約效力認定:比如保費到期未繳,在一定期限後,保單效力就會暫停,但保戶可能因為各種不同的原因,沒有接到催繳通知,因而認為保險公司未善盡通知義務,因此拒賠無理。

為減少爭議發生,建議民眾在購買保險時,應該多花心思,仔細了解保險契約的內容,收到保單時,務必詳讀。萬一不得不進入法律訴訟程序,保戶一定要保全好相關證據,因為在法庭上,證據決定一切,包括保費的繳費證明、收到保險公司的繳費通知單、醫院的診斷書等,都可能是協助保戶打贏官司的證據。

97年申訴狀況

根據行政院金融監督管理委員會(以下簡稱金管會)統計,97年度金管會及財團法人保險事業發展中心所受理之申訴案件,人身保險3,180件、財產保險572件,合計3,752件;其中屬理賠案件者1,457件,非理賠案件2,295件,比96年共增加749件名。

理賠申訴案件分析如下:

(一)依申訴險種而論,人身保險以健康保險爭議居多,次為傷害保險;而財產保險則仍以汽車責任保險爭議居多,其次為傷害與健康保險。
(二)依爭議類型而言,人身保險方面最易引起糾紛之爭議類型依序為承保範圍、事故發生原因認定及必要性醫療;至於財產保險方面最易引起糾紛之爭議類型以殘廢等級認定、理賠金額認定及事故發生原因認定居多。

非理賠申訴案件分析如下:

(一)依申訴險種而論,人身保險以人壽保險爭議居多,次為投資型保險之爭議,而財產保險則以汽車責任保險居多,次為傷害與健康保險爭議。
(二)依爭議類型而言,人身保險方面最易引起糾紛之爭議類型,最多為招攬糾紛,其次是契約轉換與變更、停效復效爭議等,主因為業務員說明不清楚,例如誤導保證獲利、誇大投資報酬率、費用配置未說清楚等。至於財產保險方面,最易引起糾紛之爭議類型以保費之交付及未到期保費之返還爭議居多。

解決保險糾紛的途徑

對於保險公司而言,面對客戶的投訴應該有正確的態度,同時應強化保險代理人團隊的管理;提高保險業的服務水準,進一步提高業務處理運作的品質與處理速度,以擴大保險宣傳力度。
對消費者而言,遇到問題時則要選擇正確的方式解決:

1. 關於保險合約爭議而引起的保險人與要保人、被保險人或受益人之間的糾紛,以及保險人與仲介人之間的糾紛。應該向直接保險公司反映,他們會給予消費者應有的幫助。
2. 反映保險公司在分支機構和各保險仲介機構違法、違規經營,擾亂保險市場秩序行為的;或非法設立保險機構、保險仲介機構,非法經營保險業務或保險仲介業務行為;或保險公司分支機構和保險仲介機構、保險從業人員,有涉及侵害要保人、被保險人或者受益人合法權益的則可以向監管部門(例如保發中心的保險申訴調處委員會)反映情況。
3. 假設若仍未獲妥善處理,則可向法院提出起訴,以保護自己的合法權益。

黃 仁典

現職:「賀柏企管顧問(股)公司」總經理。
專長:1. 資訊軟體開發整合服務。
   2. 企管顧問暨教育訓練課程開發研究。

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