保險理賠/團保 留心約定內容

【經濟日報╱文／邱金蘭】

小張（化名）父親前年不幸被發現陳屍在自家轎車內，事後小張向保險公司申請團體傷害身故保險金理賠。

但保險公司主張，小張父親死亡原因是熱休克，屬於內科急症，不屬於小張父親投保的這張團體傷害保險所承保的意外傷害事故，因此，無法賠付相關身故保險金。保險公司並指出，小張父親投保時，並未據實告知是失業狀態，因此主張解除這項團體傷害保險契約。

小張認為，父親發生事故時，仍是要保單位的會員，保險公司不能以被保險人處於失業狀態，就主張解除保險契約。而且，他父親是因外在環境變化的外來突發事故致死，已符合保險契約條款約定的意外傷害身故保險金給付要件，保險公司卻不給付，實在沒有道理，小張不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，小張父親投保的這張團體傷害身故保險，要保單位是一個發展協會，他父親是以協會的會員身分，參加這項團體保險。前年4月到5月之間，小張父親還在1家公司擔任技術人員，8月發生意外事故時，則已離開這家公司。

由於這家公司並不是這張團體保險契約的要保單位，這張團體保險契約中也未約定，當被保險人無業時就喪失被保險人資格，由於小張父親出事時，仍是發展協會的會員，保險公司不宜以小張父親是失業狀態，做為拒絕理賠相關保險金的理由。其次，小張父親身故原因「熱休克」，就是俗稱的中暑，一般是因為外在環境溫度的急劇升高所導致，符合小張父親投保的這張團體保險條款約定：「非因疾病引起的外來突發事故」的「意外傷害」定義。

因此，保險公司如果無法舉證說明，小張父親是因本身疾病或體質等原因導致熱休克，就不應以熱休克是內科急症，做為拒賠理由。

從此個案可提醒保戶注意，由於團體保險約定內容有很多種，因此保戶最好事先了解清楚相關契約，如團體保險契約中，到底誰是被保險人、要保人、受益人等，都要了解清楚。