保險理賠案例/案例攤開看╱海洋弧菌感 意外險可賠

【經濟日報╱文／邱金蘭】

老吳（化名）多年前投保定期壽險，並附加健康保險附約及傷害保險附約。去年5月他因「左腿壞死性筋膜炎、敗血症、肝硬化、胃潰瘍」住院治療，後來傷口組織大面積壞死，6月再進行「左腳膝上截肢手術」。

出院後他向保險公司申請理賠，但保險公司未予給付「傷害醫療保險金」及「意外殘廢保險金」。保險公司認為，老吳因「左腿壞死性筋膜炎、敗血症、肝硬化、胃潰瘍」住院治療部分，已給付10萬元的健康險保險金。

但「傷害醫療保險金」及「意外殘廢保險金」部分，必須是有遭受意外事故，老吳的情況是因「病菌感染」造成的，屬於「疾病」的範疇，不是外來突發的意外事故所致，因此無法給付。

但老吳主張，他是在海產店工作時，被不知名的魚刺傷，當天下午就因發燒求診，隔天因病情惡化，轉診到醫學中心，被診斷是「海洋弧菌感染」住院治療，最後接受「左腳膝上截肢手術」。

老吳認為，他確實是因意外傷害事故所致，保險公司不理賠實在沒有道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，依臨床經驗，海洋弧菌如果「食入」，病患會有「全身性症狀」；如果是因意外傷害事故而感染海洋弧菌，則病患會有明顯的「局部症狀」。

老吳去年5月因「左小腿末端外側外傷引起壞死性筋膜炎」，到醫院急診，後因左腿壞死症狀快速惡化，進而需要進行左腳膝上截肢手術。由此可知，老吳左小腿末端外側有外傷，且有明顯「局部症狀」（左腿壞死），因此應可合理認定老吳感染海洋弧菌，是意外傷害事故（左腿遭刺傷）所造成。

從此個案可以提醒保戶注意的是，海洋弧菌的感染最容易發生在夏季，這段期間民眾到海邊戲水或吃海鮮時，要特別注意，且一旦發生海洋弧菌感染時，症狀通常是又急又嚴重，民眾除了透過保險保障外，也要注意預防。